Vous emménagez dans un nouveau logement,

Afin de vous abonner au service de l'eau potable, veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

Etape 1 : Titulaire du contrat

Premier Titulaire
Vous êtes un particulier un professionnel
Civilité *
Nom *
Prénom *
Date de Naissance *
Courriel *
Téléphone Fixe *
Téléphone Mobile
Ajouter un deuxième titulaire Oui Non
  Deuxième Titulaire
Civilité
Nom *
Prénom *
Date de Naissance *
Courriel *
Téléphone Fixe *
Téléphone Mobile

Tous les champs marqués d'une * sont obligatoires

Etape 2 : Lieu desservi

Date d'Entrée dans le Logement *
Nom de l'Ancien Occupant ou N° de Série du Compteur

Adresse à desservir

Type de voie
Nom de la voie *
Appt/Bat/Résidence
Complément d'adresse
Code Postal / Ville *
Pays
Type d'Habitation
Nombre d'occupants
Votre Adresse de Facturation est-elle la même que l'Adresse mentionnée ci-dessus ? Oui
Non
N� Type de voie
Nom de la voie *
Appt/Bat/Résidence
Complément d'adresse
Code Postal / Ville *
Pays
A quel Titre Occupez-vous ce Logement ?
Merci de joindre votre contrat de bail
Ancien index
(Chiffres noir sur fond blanc, ne pas tenir compte des chiffres rouges)

Tous les champs marqués d'une * sont obligatoires

Etape 3 : Mode de Règlement

Quel Mode de Paiement Souhaitez-Vous ? Moyen de paiement à ma convenance (CB, Chèque, etc.)
Prélèvement Mensuel
Prélèvement à Echéance

Tous les champs marqués d'une * sont obligatoires

Vous aurez un délai de 15 jours pour payer votre facture.

Les modes de règlement à votre disposition sont :
  • Par chèque
  • En numéraire
  • Par carte bancaire
  • Par Internet
  • Par virement
  • Par prélèvement à échéance (tous les 6 mois)
  • Par mensualisation
  • Etape 4 : Validation